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2020年9月24日市医疗保障局上线实录

发布时间:2020-09-25 15:16:13 来源:政风行风热线 浏览:
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1.2020年城乡居民基本医保费征缴已全面启动,请介绍下有关情况?

答:9月10日,2020年全市城乡居民基本医疗保险费征缴工作会议在市行政中心召开,市领导出席会议并进行了部署要求,市医保、税务、财政、扶贫、民政等部门负责人参加会议,标志着全市城乡居民基本医保费征缴工作正式全面启动。缴费标准:每人全年280元(政府投入财政资金每人550元);缴费时间:2020年9月1日至12月31日(外出务工农民工可延长至明年2月28日);缴费方式:参保居民可通过“安徽政务服务网亳州分厅”、皖事通、我家亳州,或者镇、村代办点办理参保缴费(微信、支付宝缴费方式正在积极开发,预计10月份可投入使用);保障范围:城乡居民可在参保年度享受普通门诊、大额门诊、慢性病门诊、普通住院及大病保险待遇。其中基层医疗机构政策范围内门诊医药费用,报销不低于50%。政策范围内住院医疗费用,报销稳定在75%左右。

问:《亳州市城镇职工大病保险工作实施意见》正式下发实施,将会给全市广大参保职工提供哪些医疗保障?

答:经市政府同意,《亳州市城镇职工大病保险工作实施意见》正式下发实施。据初步测算,将为我市罹患大病的参保职工减轻约2000余万元医疗费用负担,有效补齐了城镇职工医保短保,通过发挥医疗保险社会稳定器作用,推进落实“六保”任务。

参保职工享受基本医保和医疗救助待遇后,个人负担合规医疗费用2万元以上部分分段报销:0至5万元报销50%;5万(含5万元)—10万元报销60%;10万(含10万元)—20万元段,报销70%;20万(含20万元)—30万元,报销80%;30万元及以上,报销90%,年度封顶线30万元。  

问:请问市直职工慢性病鉴定何时开展?

答:2019年市医保局成立后,就在当年10月份组织了市直职工慢性病鉴定,范围涵盖特殊慢性病4种,普通慢性病23种。经过外聘专家、纪委全程监督、复核复审等程序,公开、公正、公平操作,共1167人符合条件,纳入慢性病报销范围。参照职责划转之前市人社部门惯例,职工慢性病鉴定每两年开展一次,我局拟2021年下半年组织开展市直职工慢性病鉴定,具体时间和程序将通过直接发放文件,电视、报纸、广播等媒体,市医保局官方网站、亳州医保微信公众号等新媒体发布。届时,市直职工可根据自己实际情况参加。

问:我市新冠肺炎检测费用大幅下降,请介绍下具体情况?

答:根据省医保局文件,我市新冠肺炎核酸检测项目调整到最高77元(含试剂),降幅达65%,减轻了市民负担,更加有利于新冠疫情防控工作的开展(三级、二级医院核酸检测费调整为57元、54元;三级、二级医院抗体检测费用调整为24元、23元,均不含试剂费用),医保报销范围扩大到所有住院参保患者,个人先行自付30%,剩余部分按医保政策执行。

问:镇村医疗机构药品供应是基层群众用药保障的最后一公里,请问医保部门采取了哪些具体措施?

答:市医保局把保障基层用药作为医疗保障工作的神经末梢,始终紧抓不放,主要采取“六个一”措施:一是“统一目录”。在《国家基本药物目录(2018年版)》中推荐全市村卫生室常用、短缺基本药物第一批参考目录药物206种。同时要求镇、村卫生机构强化宣传引导,避免群众被不良药店、社会游医或虚假广告宣传诱导用药。二是“一村一单”。村卫生室每月报送采购计划。医保部门及时掌握村卫生室药品采购数量及时间,跟踪了解具体情况。三是“一乡一采”。乡镇卫生院负责药品“一村一单”的审核、录入及采购工作。对急缺药品填写《急缺药品情况统计表》,采取应急采购。四是“一月一统”。建立药品配送月统计通报制度,实行药品配送入库金额和品规双重统计,监测药品配送入库情况,发现是否存在药品配送不及时等问题。五是“一企一核”。对药品配送入库率低、因各种借口拒绝配送药品等情形,及时约谈、纳入配送企业不良记录,情节严重者即时取消配送资格。六是“一周一访”。坚持每周进村入户,走访了解村卫生室药品采购配送情况。目前村卫生室采购供应药品数量明显增多,基本满足了群众家门口购药需求。

问:市医保局采取哪些措施,加强贫困人口慢性病管理服务?

答:医保部门按照市委汪一光书记提出的“实事求是,有病发证,无病结论,尽快办理”要求,对贫困群众慢性病鉴定发证采取了四项措施:一是拓宽五种发现渠道(即报补系统筛查用药情,二级以上公立医院住院明确诊断,基层医疗机构定期检查、入户服务,贫困群众主动申报,“二十看二十问”)。二是优化办证流程(县区医保部门组织、医共体牵头医院鉴定、医保经办部门发证或不合格书面告知,4-7天完成)。三是鉴定结果查询(通过亳州医保微信公众号,实时了解贫困人口慢性病证办理情况)。四是保障待遇享受(村卫生室贫困人口常见慢性病“180”一站式即时结算,确保贫困慢性病群众医保待遇应享尽享)。

问:请介绍下药店串换药品有奖举报范围和具体的途径?

答:为进一步巩固新冠肺炎疫情防控阶段成效,助力全市复工、复产、复学、复商,防范医保协议定点药店串换药品等违规经营行为,切实维护医保基金安全,市医保局下发了《关于进一步强化购药实名登记严禁串换药品的通知》,全市参保群众如发现实际购买药品与药店结算票据药品名称不一致,可通过电话、邮箱、官网、公众号等方式进行实名举报。经查证属实,对举报人按照串换药品金额50%给予奖励(最高不超过200元)。通过调动人民群众的积极性,切实斩断伸向医保基金的“黑手”。

举报电话:市医保局5025537 ;谯城区医保局5996195;蒙城县医保局7623450;利辛县医保局8809339;涡阳县医保局7412345。

举报邮箱:670571531@qq.com

举报网站:http://ybj.bozhou.gov.cn/

微信公众号:亳州医保

问:城乡居民大病保险报销政策如何规定?

答:大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1万元。大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元及以上段,报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元。大病保险封顶线分省内、省外单设,不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用,又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构封顶线政策。

问:2020年全市城乡医疗救助政策是如何规定的?请简单介绍下?

答:救助对象:①最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);②特困供养人员;③农村建档立卡贫困人口(以下简称“贫困人口”);④低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人(以下简称“低收入对象”);⑤因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);⑥当地政府规定的其他特殊困难人员。

救助范围:对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制;低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者。救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗保险等报销及优抚医疗补助后,仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。

救助方式:参保补贴、门诊医疗救助、住院医疗救助、特殊医疗救助。

问:2020年全市健康脱贫综合医疗保障政策如何规定的?

答:保障对象:“351”保障对象为扶贫部门确认的2015年底以来未脱贫的贫困人口及动态调整新识别的贫困人口;“180”保障对象为贫困人口中的持证慢性病患者。

保障政策:“351”政策,贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助政策报销后,在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的,个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1万元,超过部分的合规费用由政府兜底保障;“180”政策,贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用,经“351”综合医保报销后,剩余合规费用由补充医保再报销80%。

问:错过城乡居民基本医保集中缴费期,新生儿、退役军人、刑满释放人员、下岗职工等特殊群体如何参保?

答:错过当年参保缴费期的,新生儿监护人应当在新生儿出生之日起3个月内,凭居民户口簿(居住证)及《出生医学证明》办理缴费参保手续,享受自出生之日起的基本医疗保险待遇;出生3个月后办理缴费参保的,自缴费之日起享受基本医疗保险待遇;退役军人持退役证明、刑满释放人员自释放之日起、下岗职工持下岗证明即可缴费参保,并自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。

问:新生儿无身份证应如何报销医保?

答:新生儿出生后应凭《新生儿出生医学证明》到县区医保经办机构缴纳城乡居民医疗保险,出生日起三个月内缴费享受自出生日起的城乡居民医保待遇,三个月后缴费享受从缴费日当天起的城乡居民医保待遇。新生儿在缴费后与父母或其他亲属医保帐户绑定即可在出院即时结算,否则先自费结算,然后去县区医保中心提供《新生儿出生医学证明》进行手工结报。建议新生儿父母尽快办理入户手续,确定身份证号,然后医保信息系统及时维护。

问:有群众反映出院的发票丢失了,使用复印件能否报销医疗保险?

答:按照市医保局《关于印发亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)的通知》(亳医保办〔2019〕3号)文件规定,原则上发票原件丢失不能进行医保报销。如出现非主观原因造成的发票原件丢失等特殊情况,可由经办机构提交县区医保局局长办公会议研究确定是否同意报销。

如同意医保报销,参保人员须提供相应医疗机构出具的原始发票存根复印件及规定的其他资料并加盖医疗机构公章(或财务专用章)。参保人员在报销前应作出不重复享受待遇书面承诺,并由医保经办机构备案。对故意隐瞒事实、重复报销的,按欺诈骗保情形处理。

问:常见慢性病和特殊慢性病门诊报销标准如何?

答:省内、省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例分别为60%、50%。起付线为零,月封顶线300元,年度累计报销限额为3000元。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省外医疗机构住院政策报销,起付线2000元。

问:请问异地就医备案需提供哪些材料?

答:提供材料主要有分以下几类:1.异地安置人员凭安置地的户口本原件或有效复印件办理备案;2.异地长期居住、外出农民工凭居住证原件或有效复印件办理备案;没有取得居住证且无其它相关异地居住证明材料的可签订异地就医备案信用承诺书办理备案;3.常驻异地工作(学习)人员凭本人参保单位的证明办理备案;4.外出务工人员凭务工地劳动合同、单位证明办理备案。5.异地转诊人员提供我市具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明(城镇职工到参保地二级及以上定点医疗机构办理转诊,城乡居民到参保地医共体牵头医院办理转诊)。

问:异地就医报销待遇标准如何规定的?

答:异地就医报销按照城镇职工和城乡居民分别享受以下报销标准:

1.城镇职工(异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员)按规定办理异地居住备案手续后,在长期居住地发生的医疗费用按本地住院标准支付。城镇职工按规定办理转诊转院手续后,到国家异地就医平台内的市外医院住院就医的医保政策范围内费用,在职人员报销比例为78%,退休人员报销比例为80%。

2.城乡居民按规定办理转诊转院手续或在务工地办理异地居住备案手续的,到国家异地就医平台内的市外医院住院就医的医保政策范围内费用,省内报销比例参照市内同级医院降低5个百分点,省外的报销比例为60%;省属三级医院的报销比例为65%,未办理相关的手续的,报销比例降低10个百分点。

问:城乡居民住院报销标准如何规定?

答:一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例90%;二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例85%;三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等),封顶线30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

问:意外伤害可以享受城乡医保报销政策吗?报销标准如何?

答:明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。经调查无法确定他方责任的意外伤害,公示无异议,按规定提供相关医保报销材料,签订承诺书后按政策范围内医药费用报销40%,起付线参照普通住院计算,单次封顶3万元,不享受大病保险待遇。如事后发现或证实有他方责任的,如数退回医保费用,并按《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》(省政府284号令)等相关规定追究其骗保责任。

问:参保职工未办转诊审批手续,医疗费用能报销吗?

答:根据国家实施分级诊疗的总体原则,按照《亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案》(亳政办秘〔2012〕21号)和《亳州市城镇基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》(亳人社发〔2012〕125号)规定,参保职工外转治疗需由市内二级及以上定点医疗机构负责审批(急危重症、出差或探亲期间患病治疗除外),如市人民医院、市中医院及各县区人民医院、中医院等。确因病情需要外转的,要坚持先省内、后省外,由低级医疗机构向高级医疗机构转诊转院的原则。参保职工未办理转诊审批手续自行到外地就医,医疗费用不予报销。

异地安置、长期居住的参保职工,只需通过电话传真或到参保地医保经办机构服务窗口办理异地就医备案手续,即可在居住地实现即时结算,不再需要办理转诊审批手续。

问:企业参保职工退休后企业还要继续为退休人员缴纳医疗保险费吗?全省政策一致吗?

答:根据《亳州市人民政府关于调整市直单位医疗保险有关政策的通知》(亳政秘〔2007〕89号)文件规定,用人单位以本单位上年度职工月平均工资为基数,按6.5%的比例为退休人员缴纳医疗保险费。

目前城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹,省内各市医保政策不尽相同,以后会逐步过渡到省级统筹,在全省范围内统一政策。

问:下岗后以灵活就业人员身份缴职工医保,需要缴多长时间?

答:参加职工医保的人员下岗后,以灵活就业人员身份缴费,累计缴费年限男满30年,女满25年的,达到法定退休年龄后,个人不再继续缴费;已缴足规定年限但未达到法定退休年龄的,个人继续缴纳;到达法定退休年龄后仍未缴足规定年限的,继续缴纳至规定年限。缴费标准以全省上年度职工月平均工资的60%为基数,由个人缴费,缴费率为8.5%。

问:职工医保的特殊病和慢性病有哪些?慢性病每月报300元可以累计到年底一次性报销吗?

答:我市城镇职工特殊病、慢性病补助病种共有27种。其中特殊病4种,即恶性肿瘤(放疗化疗期)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、组织器官移植术后治疗(抗排异期)、血友病。慢性病23种,即系统性红班狼疮、高血压病、糖尿病、风湿性心脏病、慢性肝炎、重症肌无力、肝硬化、慢性血小板减少性紫癜、脑血管病后遗症、心肌病、肺源性心脏病、银屑病、再生障碍性贫血、雷诺氏病、类风湿性关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、子宫内膜异位症、癫痫病、精神病、帕金森综合症、甲状腺机能病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

根据患者鉴定补助病种的不同,年度内分别给予2800元、2000元、1800元、1600元和1200元五种补助标准,慢性病患者在年度限额内每月最多可获得补助300元,结算采取在市内定点医院和定点药店即时刷卡的方式结算,不能年终一次性刷卡结算。

问:生育保险报销需要什么条件,具体待遇是什么?

答:根据《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府第195号令)规定,用人单位按照规定参加生育保险,连续履行缴费义务,其职工本人生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的,可以享受生育保险待遇。参保职工未就业配偶享受生育医疗待遇,但不享受生育津贴待遇。

目前,市直单位参保职工的生育医疗费用实行限额支付。一级医院、二级医院和三级医院限额分别为:顺产(1600元、1800元和2000元)、剖宫产(2600元、3000元和3600元);按企业生育保险费费率缴费的用人单位,其女职工在产假期间,还可以享受生育津贴,计发标准(基数)为用人单位上年度平均缴费工资,顺产享受5个月津贴,剖腹产享受5.5个月津贴。

问:职工异地居住后,发生的慢性病费用怎么报销?

答:我市参保职工在市外长期居住的,可向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续,备案后在居住地发生的医疗费用可按规定享受参保地就医待遇。目前,安徽省异地就医结算系统只能即时结算参保人员的住院医疗费用,慢性病费用还未实现即时结算。异地居住人员的特殊病、慢性病门诊医疗费用由个人先行垫付,在次年年初时持医疗票据、清单或处方到参保地医保经办机构申报。

问:请问城镇职工医保异地就医手续如何办理?

答:跨省异地就医直接结算涉及到四类人员:一是异地安置的退休人员(户籍已迁入居住地);二是在异地长期居住生活的人员(外出务工和外出创业人员);三是用人单位派驻异地工作的人员;四是转诊转院人员。

对于前三类人员,可以到参保地医疗保险经办机构办理异地居住备案手续后,即可在长期居住地就医。转诊转院人员需在我市二级及以上医疗机构医保办公室办理转诊转院手续后,方可持社会保障卡到异地就医并即时结算。


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