统一社会信用代码

所有制形式

执业许可证号

主管部门

经营性质

正式运营时间

批准床位数

经营面积

基本账户开户

银行及账号

医疗机构等级

法定代表人

姓名：

联系电话：

身份证号码：

实际控制人

（主要负责人）

姓名：

联系电话：

身份证号码：

主管医保工作负责人

联系电话

医保职能部门联系人

联系电话

在职职工人数

在本单位缴纳社保、医保人数

申请业务内容

住院口             门诊口

卫技人员汇总

情况（以注册

人员为准）

人数

第一注册地在本机构的人数

医生

护士

医技

药师

合计

科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况

科室

住院开放

床位数

医生人数

（其中第一注册地在本医疗机构的人数）

护士人数

其他

申请承诺

本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

本机构已认真阅读《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）申请定点相关要求，无第十二条不予受理情形；

已认真阅读xxx医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议管理的各项要求。

法定代表人签字：

（单位盖章）

            年   月   日

联系人

联系电话

统一社会信用代码

药品经营许

可证号

所有制形式

药店性质

直营□加盟□单体□其他□

药店许可经营范围

营业面积（平方米）

基本账户

开户银行及账号

上级公司名称

上级公司地址

法定代表人

姓名：

联系电话：

身份证号码：

是否独立法人

是□         否□

企业负责人

姓名：

联系电话：

身份证号码：

实际控制人

姓名：

联系电话：

身份证号码：

药师配置情况

姓名

性别

年龄

技术资格

发证日期

证书编号

注册地

劳动合同有效时限

医保管理工作

负责人

联系电话

医保管理

工作专职人数

医保管理

工作兼职人数

医保管理人员

姓名

身份证号码

专（兼）职

劳动合同有效时限

申请表

申请承诺

本单位自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规 定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的 一切法律、经济等方面的后果及责任。

本机构已认真阅读《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保 障局令第3号）申请定点相关要求，无第十一条不予受理情形；已认真阅读 xxx医疗保障定点零售药店协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格 遵守协议管理的各项要求。

法定代表人签字                  （单位公章）

                              年    月    日

联系人

联系电话

1

医疗机构地址是否在医疗保险基金统筹区范围内，是否与申报资料一致

现场查看房屋产权证或1年以上租赁合同

医疗机构地址：

正式运营3个月及以上：是□         否□

是否有稳定、独立的执业场所：有□         无□

2

《医疗机构执业许可证》的有效性

查看《医疗机构执业许可证》正副本原件及卫生部门年检记录

许可证号：

《执业许可证》有效期：

卫生部门年检是否合格：是□         否□

中医诊所备案证、军队医疗机构为民服务许可证

查看中医诊所备案证、军队医疗机构为民服务许可证原件

中医诊所备案证：有□         无□

军队医疗机构为民服务许可证照：有□         无□

3

等级证明材料

现场查看等级评审文件

等级评审文件或卫健部门出具的相当等级证明材料：

4

医务人员配备情况

查看是否配备固定医师、专业药剂人员和护士。核对《医师执业证书》、《护士执业证书》和药剂人员上岗证、工作人员花名册

医师人数：   人；护士人数：   人

医务人员是否均注册在该医疗机构：是□       否□

医务人员是否具备执业资格：是□       否□

有无工作人员花名册：有□       无□

5

开展的主要服务项目是否属于基本医疗保险范围

查看主要服务项目、已开展科室

内科□     外科□     妇产科□

儿科□     中医科□

其他：

6

主要负责人负责医保工作，配备医保专（兼）职工作人员情况

查看内部管理制度，抽查医保专（兼）职工作人员对医保政策是否了解

主要负责人负责医保工作：是□              否□

是否配备医保专（兼）职工作人员：有□       无□

医保专（兼）职人员姓名：

7

有无符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度、医疗质量安全核心制度（如首诊负责制、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、门诊就诊登记制度等）

现场查看

医保管理制度是否健全：是□      否□

财务制度：  有□      无□

统计信息管理制度：有□      无□

医保费用结算制度：有□      无□

医疗质量安全核心制度：有□      无□

卫生健康部门年检是否合格：是□              否□

8

有无门诊清单、处方和住院患者每日清单

查看相应清单、处方，是否标明项目名称、数量、单价、金额等

住院清单：有□      无□

住院清单标识是否清楚：是□              否□

门诊清单或处方：有□      无□

门诊清单或处方签字及内容是否完整：是□      否□

9

有无财务账册及相关统计表

查看财务账册及相关统计表

财务账册及相关统计表：有□               无□

10

药品、医用耗材购销存等环节的管理

现场查看药品、医用耗材进货渠道的正规发票、信息系统录入情况。

购进（配送）药品、医用耗材的票据是否合法：是□      否□

是否建立台账：是□   否□

信息系统录入：是□   否□

11

有无与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备

查看相应的各类医疗服务登记本（日志）、账册、设备等

抽查门诊日志是否完整：是□   否□

医疗项目服务台帐：有□   无□

大型设备：CT□  DR□  MRI□  彩超□

其他大型设备：

12

有住院床位的，是否有相应配套设施

查看床位数量，是否设置医生办公室、护士工作站、配药室、治疗室及相应的医疗设备 、生活设施、24小时值班制度

审批床位数：      张

实际开放床位数：       张

配套设施是否齐全：是□   否□

医生办公室□  护士站□   配药室□   治疗室□

其他设施或制度：有□      无□

13

口腔专科门诊配置情况

查看牙椅台数，有无X光牙片机、药剂室、牙模室、消毒供应室

牙椅台数：      台

是否配置相应设施：X光牙片机□药剂室□ 牙模室□ 消毒供应室□

其他设施：

14

功能分区设置情况

查看有无诊断室、治疗室、配药室、检查检验室、输液留察室等

功能分区情况：

诊断室□  治疗室□  配药室□ 消毒供应室□

检查检验室□  输液留察室□  药房□

其他设施：

15

是否向社会公示收费项目和标准

查看是否在显著位置公示常用医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，公示方式不少于两种

是否设立公示栏：是□        否□

16

提供咨询服务，指导病人合理就医

查看是否设有咨询服务台，并提供咨询服务

是否设有咨询服务台：是□       否□

17

在显著位置明示服务公约、公布监督电话

现场查看

是否张贴服务公约：是□        否□

是否正确公布监督电话：是□      否□

18

是否具备联网运行能力

现场查看

是否符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接：是□         否□

19

向医疗保险经办机构传送实时刷卡结算信息情况

现场查看

是否具备向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算：是□         否□

20

医保基础数据库的建立

现场查看

是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码：是□         否□

21

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

现场查看

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告：有□      无□

22

信用评价情况

现场查看有关信用评价证明材料（以“信用中国”网站查询结果为主）

近一年内，有无在经营活动中发生过重大违法违规行为的记录：

 有□      无□

23

存在国家医疗保障局令第2号第十二条中情形之一的不予受理

现场查看

是否存在以医疗美容、辅助生殖、生活照顾、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的情形：    是□      否□

是否存在基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的情形：             是□         否□

是否存在未依法履行行政处罚责任的情形：是□         否□

是否存在以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的情形：        是□     否□

是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的情形：是□         否□

是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的情形：是□         否□

是否存在法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的情形：是□         否□

法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单：

是□       否□

是否存在法律法规规定的其他不予受理的情形：是□         否□

24

提交申请资料的真实性、完整性

现场核对原件

现场核对资料是否真实：是□   否□

如材料不真实，具体情况为：

现场核对资料是否完整：是□   否□

如材料不完整，具体情况为：

医疗机构现场负责人签字：             

年    月    日

现场评估核查人员签字：

年    月    日

评估结果：合格□    不合格□

评估组成员签字：

                                                                                                               年    月    日

1

药店营业地址是否在医疗保险基金统筹区范围内，是否与申报资料一致

现场查看房屋产权证或1年以上租赁合同

营业地址：

运营3个月及以上：是□    否□

是否有稳定、独立的执业场所：是□    否□

2

《药品经营许可证》、《营业执照》

查看药品经营许可证、营业执照(连锁药店还需提供总部的药品经营许可证、营业执照）和法定代表人（负责人）或实际控制人身份证（复印件）。

许可证号：

《药品经营许可证》有效期：

《营业执照》有效期：

有□      无□

法定代表人（负责人）或实际控制人身份证：有□  无□

3

有无符合医保协议管理要求的医保相应制度

现场查看医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算和信用承诺制度等

医保药品管理制度：有□      无□

财务管理制度：有□      无□

医保人员管理制度：有□      无□

统计信息管理制度：有□      无□

医保费用结算：有□      无□

信用承诺制度：有□       无□

4

医保专（兼）职管理人员

医保专（兼）职管理人员的劳动合同

医保专（兼）职管理人员的劳动合同:有□       无□

是否签订1年以上劳动合同且在合同期内：是□      否□

医保专（兼）职管理人员姓名：

5

药学技术人员情况

查看执业药师、其他药学技术人员的执业证书、专业技术资格证、注册证、身份证

药师执业证书：有□      无□

药学技术人员的执业证书：有□      无□

专业技术资格证：有□      无□

注册证：有□      无□

6

药师（含执业药师和从业药师）数量，是否签定劳动合同，营业时间有无药师在岗

现场查看核对原件后填写；看考勤记录，是否每班都有药师在岗；查看劳动合同

药师:     名       姓名：

营业时间有无药师在岗 ：有□      无□

药师是否签定劳动合同：是□       否□

7

医保目录内中西药品种数，抽查与申报材料是否相符

现场抽查申报材料所附药品品种

申报品种数量：     种

抽查品种数量：     种

其中相符数量：     种

8

药品购销存等环节是否实行计算机实时管理，能否提供电脑打印的逐笔销售清单、购进渠道。

现场检查盘点，电脑上有无药品购销存记录，记录是否准确

药品经营是否实行计算机实时管理：是□     否□

是否逐笔打印销售清单：是□     否□

药品进销存台账：有□     无□

进销存台账数量是否相符：是□     否□

购进渠道是否合法：是□     否□

9

明示服务公约，公布监督电话

现场查看

是否张贴服务公约：    是□   否□

是否正确公布监督电话：是□   否□

10

药品、保健品、医疗器械等医保用品与生活用品是否分区摆放，标识是否清楚

现场查看

是否分区摆放：    是□   否□

标识是否清楚：    是□   否□

11

申请谈判药品定点零售药店

现场查看医保谈判药品厂家授权销售资格证书；营业场地环境、备药清单、设备

医保谈判药品厂家授权书： 是□    否□

是否设有经营谈判药品相适应的营业场所：有□    无□

按三定管理的谈判药品备药清单：有□     无□

是否具备特殊药品冷链存储设备：是□     否□

12

是否具备联网运行能力

现场核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

是否具备按医保经办机构要求传送实时刷卡结算信息系统条件：

是□      否□

13

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告

纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告：

有□      无□

14

信用评价情况

查看有关信用评价证明材料（以“信用中国”网站查询结果为主）

近一年内，有无在经营活动中发生过重大违法违规行为的记录：

有□      无□

15

存在国家医疗保障局令第3号第十一条中情形之一的不予受理

是否存在未依法履行行政处罚责任的情形：是□         否□

是否存在以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起
未满3年的情形：        是□     否□

是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全
履行行政处罚法律责任的情形：是□         否□

是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年
但未完全履行违约责任的情形：是□         否□

是否存在法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的情形：是□         否□

法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单：
是□       否□

是否存在法律法规规定的其他不予受理的情形：是□         否□

16

提交申请资料真实性、完整性

现场查看核对原件结合资料审核

现场核对资料是否真实：是□   否□

如材料不真实，具体情况为：

现场核对资料是否完整：是□   否□

如材料不完整，具体情况为：

药店现场负责人签字：




                   年    月    日

评估机构现场核查人员签字：




                                    年    月    日

评估结果：  合格□          不合格□

评估组成员签字：


                                                                              年    月    日

统一社会

信用代码

定点医药

机构编码

法定代表人

(负责人）

证件号码

联系电话

经办人

证件号码

联系电话

申请变更内容

变更前信息

变更后信息

基础信息变更

银行账户

信息变更

账户名称

银行账号

银行名称

银行行号

变更申请

（变更原因或理由）

                                    (申请单位盖章)

法定代表人签字：              

年   月   日

医保经办机构审批意见

盖   章：

经办人：          业务负责人：

年   月   日